ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ ΜΙΑΣ ΜΕΛΛΟΥΣΑΣ ΜΑΜΑΣ ΠΡΟΣ ΚΛΙΝΙΚΗ, ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ

ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ Ι ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ
(άρθρο 8 Ν.1599/1986)
Η ακρίβεια των στοιχείων που υποβάλλονται με αυτή τη δήλωση μπορεί να ελεγχθεί με βάση το αρχείο άλλων υπηρεσιών (άρθρο 8 παρ. 4 Ν. 1599/1986)

ΠΡΟΣ(1):
Κλινική/Νοσοκομείο....................., Ιατρό γυναικολόγο .................
Ιατρούς παιδιάτρους ....................................................................
Ο – Η Όνομα:………………………………………………………… Επώνυμο:………………………………………………………………... Όνομα και Επώνυμο Πατέρα:………………................……….. Όνομα και Επώνυμο Μητέρας:………………………………………………………………………… Ημερομηνία γέννησης(2):……………………………………………… Τόπος Γέννησης:……………………………………………………..
Αριθμός Δελτίου Ταυτότητας:………………………………………… Τηλ:……………………………………………………………………….. Τόπος Κατοικίας:………………………… Οδός:………………Aριθ:…………………………………………………………………………
T.Κ:………………………………………………………………………… Αρ. Τηλεομοιοτύπου (Fax):……...…………………………………… Δ/νση Ηλεκτρ. Ταχυδρομείου (Εmail):……………………………………………………………………….
Με ατομική μου ευθύνη και γνωρίζοντας τις κυρώσεις (3, που προβλέπονται από της διατάξεις της παρ. 6 του άρθρου 22 του Ν. 1599/1986, δηλώνω ότι:
Επιθυμώ να νοσηλευθώ στην μαιευτική κλινική/ Νοσοκομείο, με την χρέωση του τιμοκαταλόγου που μου γνωστοποιήθηκε από την κλινική για φυσιολογικό τοκετό …………………………………….. και για καισαρική τομή…………………………………………………… (η αμοιβή του γυναικολόγου και του αναισθησιολόγου δεν συμπεριλαμβάνονται στις τιμές αυτές) στις ……….- -2015, προκειμένου να γεννήσω με φ.τ. ή με καισαρική τομή, με τους γυναικόλογο κ ............................................................................και τον παιδίατρο ....................................................................με τους κάτωθι όρους:

1 )συνδιαμονή μου με το βρέφος (κατά τα προβλεπόμενα στον Αστικό Κώδικα κ τη Σύμβαση για τα Δικαιώματα του Παιδιού άρθρα)
2 )αποκλειστικό θηλασμό του βρέφους με μητρικό γάλα (δεν συγκατατίθεμαι σε διατροφή του βρέφους με άλλη τροφή-υγρό, πέραν του μητρικού γάλακτος) (ομοίως στα ίδια άρθρα και κυρίως στην υπ. Απόφαση του 2008 για τα παρασκευάσματα γάλακτος, όπως τροποποιήθηκε από την υπουργική απόφαση του 2012, ερμηνευμένη σύμφωνα με την οδηγία Υ3γ/36189/ 9-10-95, του Υπουργείου Υγείας και Πρόνοιας, η οποία αναφέρεται στα προτεινόμενα 10 βήματα της ΠΟΥ και της UNICEF και η οποία τονίζει ότι:
α) η συνταγογράφηση ξένου γάλακτος πρέπει να συνοδεύεται από ιατρική γνωμάτευση που να εξηγεί τους λόγους που το μωρό δεν μπορεί να θηλάσει αποκλειστικά
β) απαγορεύεται η παρακαταθήκη και διαφήμιση υποκατάστατων μητρικού γάλακτος από τα μαιευτήρια.)
3 )απαγόρευση χρησιμοποίησης-μεταβίβασης των προσωπικών μου δεδομένων, όσο και του τέκνου μου, από την κλινική ή εργαζόμενους σε αυτήν, ιδίως σε και από εταιρείες βρεφικών παρασκευασμάτων και παρασκευασμάτων βρεφικού γάλακτος 1ης ή 2ης βρεφικής ηλικίας (νομοθεσία για τα προσωπικά δεδομένα).
4) όλες οι ιατρικές εξετάσεις που αφορούν στο τέκνο μου θα γίνονται ενώπιον τουλάχιστον ενός εκ των γονέων του κ η όποια ιατρική πράξη, θα έπεται της προφορικής συναίνεσής μας.
Όπως ορίζεται από το άρθρο 12 του κώδικα ιατρικής δεοντολογίας τα βασικά στοιχεία του οποίου παρατίθεται παρακάτω:
Άρθρο 12 : Συναίνεση του ενημερωμένου ασθενή
1. Ο ιατρός δεν επιτρέπεται να προβεί στην εκτέλεση οποιασδήποτε ιατρικής πράξης χωρίς την προηγούμενη συναίνεση του ασθενή.
2. Προϋποθέσεις της έγκυρης συναίνεσης του ασθενή είναι οι ακόλουθες: α) Να παρέχεται μετά από πλήρη, σαφή και κατανοητή ενημέρωση, σύμφωνα με το προηγούμενο άρθρο. β) Ο ασθενής να έχει ικανότητα για συναίνεση. αα) Αν ο ασθενής είναι ανήλικος, η συναίνεση δίδεται από αυτούς που ασκούν τη γονική μέριμνα ή έχουν την επιμέλειά του. "...." Στην περίπτωση της παραγράφου 3 του άρθρου 11 απαιτείται πάντοτε η συναίνεση των προσώπων που ασκούν τη γονική μέριμνα του ανηλίκου. ββ) Αν ο ασθενής δεν διαθέτει ικανότητα συναίνεσης, η συναίνεση για την εκτέλεση ιατρικής πράξης δίδεται από τον δικαστικό συμπαραστάτη, εφόσον αυτός έχει ορισθεί. Αν δεν υπάρχει δικαστικός συμπαραστάτης, η συναίνεση δίδεται από τους οικείους του ασθενή. Σε κάθε περίπτωση, ο ιατρός πρέπει να προσπαθήσει να εξασφαλίσει την εκούσια συμμετοχή, σύμπραξη και συνεργασία του ασθενή, και ιδίως εκείνου του ασθενή που κατανοεί την κατάσταση της υγείας του, το περιεχόμενο της ιατρικής πράξης, τους κινδύνους, τις συνέπειες και τα αποτελέσματα της πράξης αυτής. γ) Η συναίνεση να μην είναι αποτέλεσμα πλάνης, απάτης ή απειλής και να μην έρχεται σε σύγκρουση με τα χρηστά ήθη. δ) Η συναίνεση να καλύπτει πλήρως την ιατρική πράξη και κατά το συγκεκριμένο περιεχόμενό της και κατά το χρόνο της εκτέλεσής της.
3. Κατ’ εξαίρεση δεν απαιτείται συναίνεση: α) στις επείγουσες περιπτώσεις, κατά τις οποίες δεν μπορεί να ληφθεί κατάλληλη συναίνεση και συντρέχει άμεση, απόλυτη και κατεπείγουσα ανάγκη παροχής ιατρικής φροντίδας, β) στην περίπτωση απόπειρας αυτοκτονίας ή γ) αν οι γονείς ανήλικου ασθενή ή οι συγγενείς ασθενή που δεν μπορεί για οποιονδήποτε λόγο να συναινέσει ή άλλοι τρίτοι, που έχουν την εξουσία συναίνεσης για τον ασθενή, αρνούνται να δώσουν την αναγκαία συναίνεση και υπάρχει ανάγκη άμεσης παρέμβασης, προκειμένου να αποτραπεί ο κίνδυνος για τη ζωή ή την υγεία του ασθενή.

Οποιαδήποτε αλλαγή-προς το δυσμενέστερο για μένα ή το παιδί στους ως άνω όρους νοσηλείας εμού και του βρέφους μου πρέπει για να είναι ισχυρή και να με δεσμεύει, να γίνει γραπτώς και να φέρει την υπογραφή μου ή έστω την υπογραφή του συζύγου μου, αν δεν είμαι εγώ σε θέση να συναινέσω προς τούτο (σύμφωνα με τον Κώδικα Ιατρικής δεοντολογίας, τα δικαιώματα του ασθενή αρ.47Ν. 2071/1992),

(4)
Πόλη, Ημερομηνία:
Η Δηλούσα.
(Υπογραφή)
(1) Αναγράφεται από τον ενδιαφερόμενο πολίτη ή Αρχή ή η Υπηρεσία του δημόσιου τομέα, που απευθύνεται η αίτηση.
(2) Αναγράφεται ολογράφως.
(3) «Όποιος εν γνώσει του δηλώνει ψευδή γεγονότα ή αρνείται ή αποκρύπτει τα αληθινά με έγγραφη υπεύθυνη δήλωση του άρθρου 8 τιμωρείται με φυλάκιση τουλάχιστον τριών μηνών. Εάν ο υπαίτιος αυτών των πράξεων σκόπευε να προσπορίσει στον εαυτόν του ή σε άλλον περιουσιακό όφελος βλάπτοντας τρίτον ή σκόπευε να βλάψει άλλον, τιμωρείται με κάθειρξη μέχρι 10 ετών.
(4) Σε περίπτωση ανεπάρκειας χώρου η δήλωση συνεχίζεται στην πίσω όψη της και υπογράφεται από τον δηλούντα ή την δηλούσα.
Τα παραπάνω αφού διαβάστηκαν, βεβαιώθηκαν, έγιναν ανεπιφύλακτα δεκτά και υπογράφηκαν από τους συμβαλλόμενους,
Η κλινική
Τόπος, Ημερομηνία
Σφραγίδα, υπογραφή νομίμου εκπροσώπου
Ο γυναικολόγος
Τόπος, Ημερομηνία
Σφραγίδα, υπογραφή
Ο παιδίατρος
Τόπος, Ημερομηνία
Σφραγίδα υπογραφή